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在医院，
有这么一个神秘的科室，
常常被认为是病案室，
甚至误认为是检验科，
科室医生几乎不与患者打交道
但是出具的结果，
却直接决定了疾病的良恶性，
关系到患者的预后和后继治疗，
是病情的最终诊断者，
一直被誉为“金标准”。
今天让我们跟着
三亚中心医院（海南省第三人民医院）
病理科负责人李颖了解
神秘的病理科。
病理医生是“病历医生”吗?
答案当然不是。说的通俗点，“病历医生”复印病例的，管理档案的，而病理科是医院最幕后的科室，一个没有患者的特殊科室。病理医生由于不接触患者，鲜为人知，是一个神秘的医生团队，但病理医生是判断疾病的最终断案者。
在这个谈癌色变的年代，身边有亲人或者自己身体发生异常，为了找出这个病因，医生会让患者拍片子，B超等等，影像学会给出相应的初步诊断结果，比如哪个部位有什么肿块，质地、大小、血供状态等等，如果技艺高超，会再给出倾向什么类型肿瘤等等影像学诊断，但是这些结果都是预测性诊断，不是金标准，不能有百分之百把握。这时候，就需要病理医生根据显微镜下核浆表达微观信息的蛛丝马迹来做出诊断，到底良性？恶性？会不会危及生命？术后是放化疗还是免疫治疗或靶向治疗？病理医生就像福尔摩斯一样把疾病一一侦破，因为病理诊断对临床治疗起到重要的指导作用。临床医生通过病理诊断来确定疾病的性质，进而制定精准的治疗方案，因此病理科医生被称为“医生的医生”。
什么情况下需要做病理检查呢？
患者到达医院后，往往首先接触到临床医生，那么这时候患者接触到了医院的一线科室，比如呼吸科、消化科、心血管科，临床医生检查后可能需要做血常规，患者就去抽血；临床医生检查后觉得需要做X光或CT，患者就去影像科，这样也接触到了二线科室，比如检验科，影像科；那么什么时候来病理科呢？比如，患者影像科拍片子后，发现肺部肺上有个结节，那这个结节到底是良性还是恶性的？临床医生就会建议患者做个肺穿刺，穿刺取到的组织就会送到病理科，所以病理科属于三线科室，就是患者看不到的医生。
病理科是做什么的？
病理科主要任务是在医疗过程中承担病理诊断工作，包括通过钳夹、切取，穿刺，搔刮等方法获得的活检组织，这是有创的获取组织，大部分情况都能够明确诊断，为临床提供用药和诊断的依据。如果不能直接诊断，可能需要借助特殊染色、免疫组化甚至分子水平检测，为临床提供明确的病理诊断，确定疾病的性质。
有些时候也有一些无创的方法，比如采集口腔、食管、呼吸道、宫颈等部位的脱落细胞学检查辅助疾病诊断。病理医生都没见过患者本人，甚至连临床医生都没见过，就通过一点点细胞、组织就像古代医生悬丝诊脉一样，隔空悬丝诊脉也需要丝线这个工具，病理医生的丝线就是“显微镜”，显微镜将组织放大400倍左右，病理医生在显微镜下与红蓝染色的细胞深度对话，让这些残害人体的肿瘤现出原形，做出诊断。
临床医师主要根据病理报告决定治疗原则、评估预后以及解释临床症状和明确死亡原因。病理诊断的这种权威性决定了它在所有诊断手段中的核心作用。
病理检查的目的是什么？
通常，做病理检查的目的是为了明确诊断，用于判断病变的性质（是炎症还是肿瘤）。如果是肿瘤，还需要判断是良性肿瘤，还是恶性肿瘤。那恶性肿瘤诊断并不是终点，因为恶性肿瘤还有很多种类型，又会根据不同部位再分很多类型，还要区分出恶性程度的高低。
病理报告是病变性质的“判决书”。病理诊断的结果直接关系到临床医生对治疗方案的选择，以及对病情预后的判断。临床医生再根据病理报告确定相应的治疗方案，判断预后，而且肿瘤不同阶段的病理诊断，还可以判断临床用药的治疗效果。
比如，遇到不明原因淋巴结肿大的患者，医生会将淋巴结切除后做病理检查。若病理诊断为“慢性淋巴结炎”，可采取内科药物治疗；若病理诊断为“霍奇金淋巴瘤”，则必须马上进行化疗；若病理诊断为“转移腺癌”，则需进一步检查，寻找原发病灶，尽可能进行手术治疗。因此，病理诊断又被称为“最后诊断”。
什么是术中冰冻？为什么要做这项检查？
术中冷冻切片检查，顾名思义就是在手术过程中，将切除的组织放入-20℃左右的冷冻切片机中，待组织冷冻变硬后，进行切片，病理医生镜下观察做出快速的诊断，临床医生根据病理的术中冰冻结果，决定下一步的手术方案，通常，从标本送检到出报告，需要30～40分钟。
术中冷冻切片检查主要用于手术前不能明确诊断的患者。通常，这部分患者的手术需要分“两步走”：第一步，医生先将肿块按良性病变的手术范围进行局部切除，做术中冰冻切片检查，明确肿物性质；第二步，根据术中冰冻切片病理报告结果，决定是否需要扩大手术范围及淋巴结清扫。
已经做了术中冰冻，为何术后还要做“石蜡切片”？
术中冰冻切片检查虽然较快捷，但也有缺点。与常规石蜡切片相比，其组织处理程序被简化了，细胞形态不够清晰，可能出现制片过程中的人工假象。而且，术中冰冻为了尽快给临床医生一个提示结果，只能取病变的一部分，并不能代表肿瘤的全部，因此，冰冻切片检查只能对病变性质进行初步判断，剩余组织仍需做常规石蜡切片检查，做出一个全面的判断，最终诊断以常规石蜡切片病理诊断为准。
为什么病理检查不能“立等可取”？
目前，很多人包括我们一些医生朋友也会提出这种要求。临床发现患者身体不明物，不能判断是敌是友时，通过手术、内镜或穿刺获得新鲜的人体组织，倒入福尔马林浸泡固定，装入病理标本袋或标本瓶。接下来就是送给病理科第一站，病理技师核对标本与送检信息的一致性，并登记、编号进入病理系统，就有了它唯一的病理号，它进入病理科的一系列活动都可以用这个档案号在这份档案里面查询。送检来的标本经过固定时间后，病理医师取材、经过石蜡包埋切片。
通常，要制成一套病理切片，需要经过40余道技术步骤，耗时十几个小时，过程很精确很复杂，我们现在较之前有机器的辅助，晚上机器都在工作，时间已是大大缩短了，期间任何一个环节处理不当，都会影响切片的清晰度，进而影响病理诊断结果的准确性。除切片制作周期外，病理科医生还需要花时间在显微镜下仔细观察，以便作出正确诊断，此过程任何机器都取代不了。
国家卫健委对病理检查时限的相应规定是，病理科一般在收到标本后3～5个工作日内发出报告，疑难病例酌情延迟。除常规石蜡切片外，病理诊断技术还包括免疫组织化学技术及原位杂交技术、分子检测等，这些检测通常也需要2～5个工作日的时间。因此，病理检查不同于普通的抽血化验项目，不能实现“立等可取”。
如何初步看懂病理检查报告？
一般地说，病理报告的表述有四种基本类型：
1.肯定的诊断，病变性质诊断明确，直接给出肯定的病理学诊断，如炎症、肿瘤等。
2.不能完全肯定的诊断，根据意向程度的不同，在拟诊病变名称之前冠以诸如“考虑为”“符合”“倾向于”“提示为”“疑为”“不能排除（除外）”之类的词语，意指对病理学诊断意见有所保留。
3.病变依据不足的诊断，即切片所显示的病变不足以明确诊断，只能在报告中对病变的形态要点进行描述，即描述性报告，没有诊断意见。
4.不能作出诊断，主要说明标本不能诊断及不能诊断的原因，如送检标本自溶、干涸、过于细小、严重受挤压变形、被烧灼变性或因某种原因无法制成切片等。
什么是免疫组化检查？
免疫组化是指利用抗原与抗体间的特异性结合原理和标记于抗体上的显色剂（酶、荧光素、同位素、 金属离子等），对组织内特定抗原或抗体进行定位、定性或定量检测。免疫组化检查(IHC)具有特异性强、敏感性高、定位准确、形态与功能相结合等特点，是进一步确诊肿瘤性质、肿瘤生长的速度、肿瘤恶性程度高低的化学检查方法。
患者首先要通过穿刺活检或者手术切除的方法做病理诊断，病理医师通过显微镜观察切片可以初步确定病变性质，确定肿瘤是良性肿瘤或是恶性肿瘤。
病理医师在依据组织形态学对疾病做出准确诊断困难时、恶性肿瘤风险分类时、为临床提供靶向治疗或预后判断依据时，需加做免疫组化。
免疫组织化学有利于病理学领域的深入研究，在现代病理诊断中起重要作用。但是单纯免疫组化不能对疾病作出最终诊断，病理医师不能说不看片子直接做免疫组化，必须由病理医师结合形态学综合判断。免疫组化并不能解决所有上述问题，有些疾病诊断需进行分子检测。
什么是分子检测？
分子病理，以组织学/细胞学标本为载体，从基因水平上检测细胞和组织的分子遗传学变化，以协助病理诊断和分型、指导靶向治疗、预测治疗反应及判断预后。
我想再讲得通俗点：比如一个人皮肤上长了一个小结节，在病理发展的早期，可能不疼不痒就不予理睬，但是如果长了好几个小结节，就会知道是身体出现了问题，这个阶段称之为器官病理。我们只是知道，器官出现问题，但是不知道出现什么问题。
随着显微镜的发明，就进入了细胞病理层面，病理医生通过显微镜知道了结节发生了怎样的细胞改变，细胞形态发生了什么变化。随着病理学的不断发展，病理学者并不满足只有形态学的发现，就开始研究构成细胞的更小单位，也就是大分子物质。学者们想知道是染色体发生了什么变化导致的疾病，染色体是变短、变长了？是本不该在一起的发生错误的结合了吗？还是哪个地方多出来一个小分支，这就是分子水平的病理。
当病理学者发现分子水平的变化后，可能就提示这个身体上长了多个小结节的人，有可能是出生时就决定了会发生这种病变，或者提示，他的家族都可能会出现这种病变，那么家族里的人都应该去检测一下并做出相应的防范手段。像我们知道的美国的知名演员，安吉丽娜.朱莉,通过基因检测确定她自己携带遗传缺陷基因BRCA1，医生估测她罹患乳腺癌和卵巢癌的几率颇高，分别是87%和50%。朱莉选择双侧乳腺切除，降低患癌风险，后来又宣布，由于担心罹患卵巢癌，她也切除了卵巢和双侧输卵管。这是分子病理的一部分。
在很多临床应用中，分子病理可以辅助病理诊断，帮助靶向治疗，判断疾病的预后等等。比如，现在发病率比较高的乳腺癌，如果一个患者很不幸患上了乳腺癌，首先不要焦虑，就目前情况来说，分子病理起到一个很积极、很重要的作用。诊断乳腺癌进行分子分型后，不同的分型，预后和治疗方案是截然不同的，所以这就是分子病理的贡献，会给出一个精准的治疗方案，来帮助我们的患者朋友。所以，医学技术的不断发展进步，最终目的是为了让广大患者获益。
那分子病理都有哪些技术呢？
目前分子病理技术路线主要包括聚合酶链式反应（PCR）、荧光原位杂交（FISH）以及高通量测序（NGS），不同技术路线各有优劣，其中PCR与FISH技术平台发展相对较为成熟。我们病理科很快就要开展荧光原位杂交（FISH）技术，届时将对我们的病理诊断和临床给与很大的帮助。简单解释一下，这几种方法，前两个就像用鱼竿钓鱼，用对应的鱼饵就相当于对应的基因，去钓组织中对应的有缺陷的鱼，而NGS这种检测方法呢，就相当于撒大网，一网把所有改变的基因都网上来。但是这样会造成医疗资源和患者的经济负担加重。
那么如何选择这些技术呢？
这需要患者与医生进行有效的沟通，在沟通的基础上让临床医生和病理医生帮助患者做出选择，因为这毕竟是比较专业的事情，专业的事让专业的人来做。
比如脂肪肉瘤分很多亚型，而其中去分化的脂肪肉瘤有相应特定的基因改变，我们就用这个特定的鱼饵钓这个基因就可以了。如果这个基因有变化就可以明确诊断了。
还有的肿瘤像肺癌对应有许多分子改变，如果有BRAFV600E的突变就可以应用对应的靶向治疗药物。据统计，一线治疗BRAFV600E突变晚期NSCLC患者的客观缓解率达到64%，患者的中位无进展生存期超过14.6个月，中位总生存期达到24.6个月，达到很好的效果。
这些技术专业性比较强，广大患者朋友们要与医生多沟通，选择一个针对疾病本身更适合的检测方法，达到最好的精准治疗。
如今，不管检查仪器多精密、手段多先进，病理医生的作用是无法替代的，甚至一个医院的病理科水平代表了一个医院的整体诊治水平。
专家介绍
李颖，三亚中心医院（海南省第三人民医院）病理科副主任医师，博士。擅长多种肿瘤疾病的诊断，亚专科：神经病理。2017年于北京天坛医院神经病理研究所进修。全国老年医学学会病理学分会委员、山东省疼痛研究会第一届神经病理和分子病理专业委员会委员、山东省医师协会临床病理科医师分会神经病理学组委员、青岛市医学会病理专科分会委员、三亚市病理学专科分会常务委员。发表多篇SCI、中华级及期刊文章，主持院内科研一项。（李颖 2023年7月31日）
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